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| INMUNOLOGIA |
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Miastenia gravis Bases inmunológicas
y tests diagnósticos
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Dra.
Ana Eichelmann
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Departamento de Inmunología e Inmunogenética
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| Historia: | ||
| La miastenia gravis (M.G.) es un desorden autoinmune crónico en la transmisión neuromuscular que resulta en debilidad muscular. El término "Myasthenia" deriva del griego (Mys: músculo-astheneia: debilidad) y "Gravis" del latín que significa grave o serio. El primero en describirla fue Thomas Willis en 1.672. Simpson en 1.960 propuso que la M.G. era causada por anticuerpos anti receptor de acetilcolina ( ACHRA). En 1.973 Patrick y Linstrom demostraron que la M.G. era de origen autoinmune cuando inyectaron ACHRA de una raya a conejos que desarrollaron la enfermedad. | ||
| Epidemiología: | ||
| La incidencia en E.E.U.U. es de 5 a 10 casos por millón de
habitantes por año lo cual resulta en una prevalencia de 25.000 casos. En pacientes menores de 40 años predomina el sexo femenino, mientras que en mayores de 40 años el masculino; se podría resumir que la M.G. es una enfermedad de las mujeres jóvenes y de los hombres añosos. |
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| Inmunopatogénesis: | ||
| No esta del todo probado el origen de la respuesta autoinmune en la M.G., pero una de las teorías más firmes sostiene que el proceso se inicia en el timo. Esto podría ocurrir debido a la presencia de células mioides en este órgano. Las células mioides son de tipo muscular y presentan ACHRA. En el timo se encuentran rodeadas por macrófagos y linfocitos T helper lo que las hace vulnerables a un ataque inmune. Si se produce alguna alteración en las células mioides podría desencadenarse una respuesta autoinmune. | ||
| El 65% de estos pacientes presentan displasia tímica y el 15% Timomas. Existe una franca mejoría clínica cuando se realiza la extirpación quirúrgica de la glándula. | ||
| Otro rasgo interesante de la M.G. es su asociación con ciertas clases de H.L.A., específicamente B8, DRW3, DQW2,A1, A3, B7, DRW2, como también asociación con otras enfermedades autoinmunes lo que sugiere un defecto en la regulación inmunológica. | ||
| Algunos especulan con que el disparador es una infección viral a través de un mimetismo molecular. Se ha encontrado cierta homología entre el Herpes Virus Simple y los anticuerpos ACHRA. | ||
| La inflamación crónica en la M.G. causa cambios estructurales en la placa neuromuscular que inhiben la transmisión contribuyendo a la debilidad muscular. Esto incluye escasez y poca profundidad de los pliegues post-sinápticos, disminución de ACHRA por endocitosis en la célula muscular, bloqueo funcional del mismo y destrucción mediada por el sistema complemento. | ||
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| Pruebas diagnósticas: | ||
| La certificación diagnóstica de la sospecha clínica se sustenta tradicionalmente en tres pilares: | ||
| 1.- Farmacológico 2.- Serológico 3.- Electrodiagnóstico. |
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| Como regla general el diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico más dos pruebas, preferentemente serológica (Ac. Anti-ACHRA) y electrodiagnóstico ( estimulación nerviosa repetitiva o ENR); los estudio farmacológicos deberían ser realizado únicamente como complementarios, debido a que no son suficientemente sensibles y específicos. | ||
| 1.- Test farmacológico:
Se utiliza Edrophonio (Tensilon), fármaco de acción rápida y corta que inhibe
la acetilcolinesterasa prolongando la presencia de la acetilcolina en la
unión neuromuscular (UNM). Su acción provoca una mejoría en la fuerza muscular por unos minutos en pacientes con disfunción en la UNM. La sensibilidad de esta prueba es relativamente baja (60%) comparada con otros tests diagnósticos. Pueden existir resultados falsos positivos en el L.E.S., tumores intracraneales y otras enfermedades autoinmunes. |
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Tensilon test: antes (izq.), después (der.). |
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| 2.- Test serológico:
Los anticuerpos anti-ACHRA se detectan utilizando un método de inmunoprecipitación
en el cual los ACHRA del músculo esquelético se marcan con I 125-a Bungarotoxina.
Si bien el título de anticuerpos no se correlaciona con la severidad de
la enfermedad, son útiles para el seguimiento de la misma. Sí existe relación
entre el tipo de anticuerpos y la gravedad. El receptor de acetilcolina esta formado en el adulto por dos subunidades a, una ß, una d y una e. |
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Receptor de acetilcolina muscular (adulto) |
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| La subunidad inmunogénica principal es la a y en la M.G. generalizada del adulto existen fundamentalmente este tipo de anticuerpos. En la M.G. neonatal ( transiente) y en la artrogriposis los anticuerpos están dirigidos contra la subunidad g que solo se encuentra en los neonatos. Existen también anticuerpos contra la subunidad e en lo que se denomina síndrome adquirido de canal lento. | ||
| · M.G. generalizada del adulto: 85-90% · M.G. de la niñez: 50% · M.G. ocular: 50-70% (con títulos bajos y dirigidos contra la subunidad e.) · M.G. asociada a Timoma: cercana al 100% · Pacientes que toman penicilamina con o sin M.G. |
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| Resultados falsos positivos: | ||
| · Timomas sin M.G. · Desordenes inmunológicos del hígado. · Síndrome de Lambert-Eaton (13%) · Cáncer primario de pulmón (3%) · Pacientes añosos ( mayor de 70 años): 1-3% · Neuromiotonía. |
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| 3.- Electrodiagnóstico: La estimulación nerviosa repetitiva (ENR) es el método electrodiagnóstico mas utilizado en al M.G. Consiste en estimular eléctricamente 6 a 10 veces con 2ó3 Hertz el nervio a estudiar. El potencial de acción de la fibra muscular puede medirse con electrodos en la superficie del músculo. En la M.G. se observa una disminución progresiva de los mismos, siendo positivo este test en el 75% de los pacientes con M.G. generalizada y en el 50% de los que padecen M.G. ocular. | ||
| Resultados falsos positivos: | ||
| · L.E.S. · Enfermedad de la neurona motora. |
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| La electromiografía de fibra aislada es el método electrodignóstico mas sensible pero poco específico. Consiste en evaluar los intervalos de respuesta entre las descargas de distintas fibras nerviosas dentro de la misma unidad motora. Estos intervalos están aumentados en la M.G. prolongándose progresivamente hasta desaparecer, fenómeno denominado "bloqueo". | ||
| Función del laboratorio en el diagnóstico de la M.G. | ||
| El rol del laboratorio es la determinación de los anticuerpos anti-ACHRA. Se realiza por RIA y los valores de referencia son los siguientes: | ||
| · < 0,2 nmol/l: negativo · 0,2-0,5 nmol/l: otras enfermedades autoinmunes no M.G. |
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| A. Enfermedad de Graves B. Cirrosis biliar primaria. C. Hashimoto con anticuerpos anti- tiroglobulina. D. Hashimoto con anticuerpos anti-TPO E. L.E.S. F. Artritis reumatoidea. G. Sueros normales. H. Miastenia gravis I. Otras enfermedades neuromusculares. |
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| Desde enero de 1.998 hasta septiembre del 2.000 se estudiaron en nuestro laboratorio 691 pacientes de los cuales 169 arrojaron resultados positivos significativos para Anticuerpos Anti-ACHRA. | ||
| Bibliografía: | ||
| - CECIL. Tratado de medicina interna | ||
| - BEST Y TAYLOR. Bases fisológicas de la práctica médica | ||
| - GENESER. Histología | ||
| - La mayor parte de la información fue obtenida a través de internet, fundamentalmente del programa presentado por YALE NEUROMUSCULAR MDA/ALS | ||